Роль острого и хронического стресса в патогенезе приступов астмы у детей
Сеия Сандберг, Джеймс И. Пейтрон, Сэра Ахола, Донна К. Мак-Канн, Дейвид
Мак-Гиннес, Клайв Р. Хиллари, Ханну Ойа
Больница для детей и подростков, Университет Хельсинки, Финляндия;
Кафедра статистики, Университет Jyvaskyla, Финляндия;
Кафедра здоровья детей, Университет Глазго, Шотландия, Великобритания;
Кафедра детской и подростковой психиатрии, Университет Глазго, Шотландия,
Великобритания;
Кафедра здоровья детей, отдел изучения аллергии и воспалительных заболеваний,
Университет Саутгемптона, Великобритания
Цель исследования. Показано, что высокие уровни стресса способствуют началу астмы у детей, предрасположенных к ней генетически, и более тяжелому течению этого заболевания. Мы предприняли настоящее исследование, чтобы выяснить, влияют ли стрессы и на развитие обострений астмы у детей, уже заболевших ею.
Методы. Группа детей, у которых у же была к тому времени диагностирована хроническая астма, была последовательно прослежена в течение 18 месяцев. Применялось продолжительное слежение за астмой с помощью дневников и ежедневного измерения максимальной скорости выдоха. Кроме того, во время периодических собеседований выясняли, какие события произошли в жизни за данный период, имелись ли хронические психo-социальные неблагоприятные ситуации. Основными изучаемыми факторами являлись приступы астмы, тяжелые события и хронические стрессы.
Результаты. Тяжелые события, как сами по себе, так и в связи с хроническими стрессами, существенно повышали риск новых приступов астмы. Влияние тяжелых событий у детей без хронических стрессов сказывалось после небольшого латентного периода: оно не проявлялось в первые 2 недели, но риск существенно возрастал в последующие 4 недели (соотношение различия 1,71 [95% доверительный интервал 1,04-2,82], р<0,005 для недель 2-4 и 2,17 [1,32-3,57], р<0,01 для недель 4-6. Когда тяжелые события происходили на фоне хронического стресса, риск резко возрастал - почти сразу же, в течение первых 2 недель (2,98 [1,20-7,38], р<0,05). На общую частоту приступов влияли несколько факторов, некоторые из них были связаны с астмой, а некоторые с особенностями ребенка. Женский пол, тяжесть заболевания до начала исследования, 3 или более приступов за 6 месяцев, время года (осень или зима), курение родителей были связаны с повышенным риском новых приступов, в отличии от социального статуса родителей и хронического стресса.
Выводы. Тяжелые события повышают риск приступов астмы, причем этот эффект наступает в течение нескольких недель после таких событий. Этот риск увеличивается и реализуется быстрее на фоне хронических стрессов.
Введение
Хронические болезни представляют собой крупную проблему в педиатрии: приблизительно каждый десятый ребенок к возрасту 15 лет страдает от длительного заболевания [1]. Из хронических детских болезней наиболее распространенная - это астма, ее частота среди детей в различных странах колеблется от 3 до 27% [2]. Специалисты высказывают озабоченность тем, что заболеваемость астмой растет, несмотря на прогресс в медикаментозном лечении [3].
Исследования показали, что дети, испытывающие повышенный уровень психо-социального стресса, гораздо чаще болеют, госпитализируются и пользуются прочими услугами системы здравоохранения, чем их сверстники [4, 5]. Доказано, что у взрослых стресс является ускоряющим или провоцирующим фактором в развитии сердечной патологии, рака и различных эндокринных нарушений [6-8], а у детей, например, - аппендицита, ревматоидного артрита и лейкоза [9, 10]. Ряд исследований как у взрослых, так и у детей был посвящен роли стресса в патогенезе вирусных инфекций. Хорошо контролированные, проспективные и экспериментальные работы показали, что тяжелые события и другие стрессы значительно увеличивают восприимчивость человека к острым и рецидивирующим инфекциям верхних дыхательных путей [11-16]. Одно из вероятных объяснений этих закономерностей состоит в том, что стресс подавляет защитные реакции иммунитета [15, 17], а различия в восприимчивости, возможно, являются следствием различий в психо-биологической реактивности [18].
Большинство случаев (80%) астмы у детей начинается в первые 3 года жизни. Тяжелые события в раннем детстве, контакт с разнообразными аллергенами, отступления от принципов оптимального кормления и вирусные инфекции, вероятно, являются важными факторами, ускоряющими развитие данного заболевания [19]. Доказано, что стресс, возникающий от ранних трудностей воспитания (например, чрезмерное беспокойство со стороны родителей, неспособность их справляться с трудностями, недостаток навыков по уходу за ребенком), повышает риск наступления астмы у детей до 3 лет, имеющих генетическую предрасположенность [20]. Стресс не только предрасполагает к данному заболеванию у детей и ускоряет его развитие; повышенный уровень стресса связан с более тяжелым течением астмы [21, 22] и с ухудшением качества жизни [23]. Аналогичный эффект оказывают и частые инфекции верхних дыхательных путей [24]. Длительное, последовательное наблюдение за когортой детей школьного возраста [25] показало, что такие инфекции, особенно вызванные риновирусом, связаны с 80-85% обострениями астмы. Принимая во внимание исследования, упомянутые выше, можно сделать вывод, что стресс способен играть важную роль в повышении восприимчивости детей к различным заболеваниям, прежде всего, к вирусным инфекциям.
Результаты всех названных работ свидетельствуют о том, что психо-социальный стресс повышает риск соматических заболеваний, особенно тех, которые развиваются от ослабления естественных защитных сил организма. По некоторым данным, астма у детей принадлежит именно к таким патологическим состояниям. Кроме того, имеются сведения, что стресс, вместе с другими факторами, увеличивает заболеваемость астмой в детском возрасте, а также, как представляется, утяжеляет ее течение. Тем не менее, предшествующие работы не ответили на два важных вопроса, связанных как с лечением, так и с профилактикой астмы у детей. Первый вопрос связан с типом стресса: обусловлен ли упомянутый риск хроническим психо-социальным неблагополучием (обычно неблагоприятной обстановкой в семье), или острыми тяжелыми событиями в жизни (может быть, комбинацией этих двух факторов)? Второй вопрос: как соотносятся по времени стрессы и приступы астмы, то есть, действительно ли тяжелые события в жизни провоцируют обострения данного заболевания?
Цель настоящего исследования состояла в том, чтобы изучить, связаны ли тяжелые события в жизни с риском обострений астмы у детей. Проверялись две гипотезы. Первая из них: острые приступы данного заболевания с большей вероятностью возникают в первые несколько недель после трагического события, чем в другое время. Вторая гипотеза: фон в виде хронического стресса еще больше усиливает риск, обусловленный жизненными потрясениями.
Методы
Организация
Работа была организована как продолжительное наблюдение в течение 18 месяцев. Отдельные группы исследователей, которые не знали о результатах друг друга в течение всего времени сбора материала, независимо оценивали проявления астмы и события в жизни больных.
Пациенты
В исследование были включены 90 детей в возрасте 6-13 лет с умеренно выраженной или тяжелой астмой. Все они регулярно посещали врача-специалиста в клинике астмы при Королевском госпитале для больных детей (Royal Hospital for Sick Children) в Глазго (Шотландия). Отбор пациентов проводился в клинике астмы,
при этом единственным критерием был их возраст. Бронхо-пульмонолог James Y. Patron обращался к ним по мере поступления с предложением принять участие в исследовании. Мы проверили полученную при отборе группу на репрезентативность по отношению ко всем детям, посещающим клинику: по возрасту, полу и социальному классу [26]. Распределение по полу и социальному классу представлено в таблице 1. Результаты пилотного исследования, основанные на той же клинической популяции, использовались для определения оптимальной численности и демографического состава группы. Всего предложение участвовать в исследовании получили 113 детей, 94 (83%) согласились на него. Представленный анализ основан на наблюдении за 90 пациентами, которые удовлетворительно заполняли дневник астмы и участвовали во всех запланированных собеседованиях.Таблица 1. Демографические характеристики и исходная тяжесть астмы (n [число больных] = 90)
| Число | |
| Пол | |
| Мужской | 49 (54%) |
| Женский | 41 (46%) |
| Социальный статус родителей | |
| I и II (интеллигенция/управленцы) | 33 (37%) |
| III-НФ (квалифицированные работники нефизического труда) | 17 (19%) |
| III-Ф (квалифицированные работники физического труда) | 18 (20%) |
| IV и V (низко квалифицированные/неквалифицированные работники) | 10 (11%) |
| VI (безработные) | 12 (13%) |
| Исходная тяжесть астмы (балл по BTS) | |
| 3 (от слабой до умеренной) | 35 (39%) |
| 4 (от умеренной до тяжелой) | 29 (32%) |
| 5 (тяжелая) | 26 (29%) |
Средний исходный возраст = 8,6 лет (разброс 6-13 лет).
Тяжесть астмы
Все дети страдали приступообразной астмой, по крайней мере, в течение 3 лет, причем диагноз был окончательно установлен минимум за год до начала исследования. Все они получали профилактическую терапию ингаляционными кортикостероидами в сочетании с периодическими курсами или постоянным приемом бронходилататоров. Один педиатр-бронхо-пульмонолог (James Patron) контролировал ведение каждого ребенка с астмой. Профилактическая терапия постоянно пересматривалась для обеспечения, по крайней мере, минимально приемлемого уровня подавления симптомов. Тяжесть астмы оценивалась по 6-балльной шкале, имеющей баллы от 1 до 5b. Она основана на схеме этапов лечения, разработанной Британским торакальным обществом (British Thoracic Society - BTS) [27], и учитывает те лекарства, которые больной принимал в течение последнего года по предписанию врача. Пациенты по степени тяжести астмы распределились следующим образом: 35 детей имели балл 3 (от слабой до умеренной выраженности патологии), 29 - балл 4 (от умеренной до тяжелой астмы) и 26 больных - балл 5 (тяжелая астма). При этом разработанные ранее баллы 5а и 5b объединялись из-за малого числа пациентов.
Оценка событий в жизни
Для оценки частоты, природы и последствий отдельных событий и длительно существующих травмирующих психо-социальных ситуаций мы применяли проверенную практикой систему "Психо-социальная оценка событий в детстве" (Psychosocial Assessment of Childhood Experiences - PACE) [30]. Отдельно опрашивали ребенка и родителей; по полученным при этом данным судили, произошло ли в жизни ребенка тяжелое событие. Под тяжелым событием понимали такое явление,
которое приносило с собой значительную угрозу на большой срок, с точки зрения среднего ребенка того же возраста, пола и биографических характеристик, что и у опрошенного пациента. Под термином "тяжелый хронический стресс" подразумевали длительное психо-социальное явление, которое оказывало выраженное негативное влияние на ребенка и характеризовалось баллом >4 (одно стандартное отклонение выше средней в данной группе). Все тяжелые события и хронические стрессы, вызываемые самой астмой, исключались из оценки.Тяжелое событие обычно заключалось в потере близкого человека (например, при разводе родителей, или смерти бабушки/дедушки), либо в потере чувства безопасности (например, крушение привычного понятия "дом" при разводе родителей). Основным источником хронического стресса являлись: длительно текущее заболевание близкого человека (физическое или психическое, включая наркологическую патологию), конфликты между родителями и другими членами семьи, грубые недостатки в воспитании и уходе за ребенком, плохие бытовые условия, стрессы, связанные со школой, например, запугивание. Система РАСЕ использовалась 3 раза: при вступлении больного в исследование (при этом опрос охватывал предшествующий год), на 9 месяце и на 18 месяце настоящей работы (при втором и третьем опросе анализировались последние 9 месяцев).
Слежение за течением астмы
Дети (часто с помощью родителей) следили за течением астмы путем измерения и записи 2 раза в день максимальной скорости выдоха, а также ведения еженедельного "журнала симптомов". Журналы изучались бронхо-пульмонологом при каждом запланированном осмотре больного, который проводился, по крайней мере, каждые 3 месяца. При посещении врача пациент отдавал свой журнал, заполненный за прошедший период, и получал новый. Для каждого ребенка динамика максимальной скорости выдоха выражалась в виде графика с помощью компьютерной программы, при этом выявляли наилучшую величину данного показателя. Кроме того, применялись специальные графики - для того, чтобы точно определить время падения максимальной скорости выдоха. Считали, что обострение астмы (приступ) имело место тогда, когда этот показатель уменьшался, по крайней мере, на 30% по сравнению с наилучшей его величиной для данного больного. Большинство приступов сопровождалось повышением балла выраженности симптомов, по данным еженедельного журнала (пробуждения ночью, одышка при нагрузке, применение "препаратов спасения"). Все эти симптомы за предыдущую неделю, в зависимости от их тяжести, характеризовались баллом от 0 до 4. Рассматривалась также и другая информация: осложнения астмы, посещение врача общей практики в связи с этим заболеванием, пропуски занятий в школе.
Недостающие данные об астме
Из 90 детей 48 (53%) представили полные записи о максимальной скорости выдоха, в то время как у остальных 42 (47%) были пропуски в дневниках. Общее число недель в возвращенных журналах составило 8130. Из них за 720 (8,9%) недели данные отсутствовали. Общее время с отсутствующими данными колебалось от 1 недели (у 1 ребенка) до 52 недель (у 1 ребенка), причем отдельные (непрерывные) периоды без записей варьировали от 1 до 36 недель. Периоды, за которые не записывались показатели о максимальной скорости выдоха, в анализ не включались.
Статистические методы
Была построена динамическая модель логистической регрессии, в которой время наблюдения за ребенком было разбито на периоды по 2 недели, при этом за каждый период отдельно записывались анализируемые показатели. Выбор именно такого периода был обусловлен как самим понятием "тяжелое событие" (согласно этому понятию, угроза должна длиться, по крайней мере, 10 дней), так и средней продолжительностью обострения астмы - 9 дней.
Величины риска в течение 2 недель обострения астмы были затем динамически смоделированы с помощью линейной системы прогноза, с учетом анамнеза до рассматриваемого периода, а также основные эффекты и взаимодействующие факторы (детерминанты) у данного ребенка. Эти факторы были либо фиксированными (возраст, пол, социальный статус, курение родителей, тяжесть течения астмы, тяжелые хронические стрессы), либо зависящими от времени (время года, предшествующие события в жизни, длительность течения астмы). Оценка исходных различий и соотношений различия (СР) с 95% доверительными интервалами (ДИ) производилась с помощью пакета программ SAS (Корпорация "SAS Institute", Саrу, Северная Каролина, США). См. вебсайт журнала "Lancet" для ознакомления с детальным описанием примененной модели.
Этика
Исследование было одобрено комитетом по этике Королевского госпиталя для больных детей (Royal Hospital for Sick Children) в Глазго (Шотландия). Письменное согласие было получено от родителей и детей после полного разъяснения об исследовании.
Результаты
Астма и события жизни
Среднее время наблюдения (между первым и последним записанным показателем максимальной скорости выдоха) составило 620 дней (разброс от 314 до 757, СО [стандартное отклонение] 73,8). В целом, имели место 423 новых приступа астмы (среднее число на больного - 4,7, средняя продолжительность приступа 9 дней). Число новых приступов варьировало от 0 (у 10 детей) до 21 (у 1 ребенка). В 80% случаев обострения (по результатам анализа детских записей) были подтверждены клиническими данными, 11% (50) приступов привели к госпитализации.
Общее число тяжелых событий составило 234 (в среднем 2,6), оно варьировало от 0 (у 14 детей) до 13 (у 1 ребенка). Число хронических стрессовых ситуаций составило 179 (в среднем 2,0); это число колебалось от 0 (у 24 детей) до 8 (у 1 больного). Не наблюдалось связи между числом тяжелых событий и числом хронических стрессовых ситуаций (среднее число тяжелых событий 2,75 и 2,56 у детей, соответственно, с тяжелым хроническим стрессом и без него).
20 детей, составляющих группу с высоким уровнем хронического стресса (то есть, те, у которых имели место >4 длительных психо-социальных стрессовых ситуаций со значительным отрицательным влиянием на ребенка), в среднем страдали от 5,25 таких ситуаций, в отличии от величины этого показателя 1,06 у остальных 70 пациентов. В целом, виды хронического стресса в двух указанных группах были одними и теми же, но их частота существенно различалась. Так, дети с многочисленными хроническими стрессовыми факторами в сравнении с другими больными в среднем в 5 раз чаще страдали от бедности и плохих жилищных условий, имели члена семьи (обычно - родителя) с хроническим соматическим или психическим заболеванием (в то числе, с наркологической патологией), сталкивались с конфликтными ситуациями в семье, имели серьезные трудности в школе. Различия между группой с высоким уровнем хронического стресса и остальными пациентами были еще больше в отношении таких факторов, как грубые недостатки в воспитании и уходе за ребенком со стороны родителей и как проблемы во взаимоотношениях со сверстниками. Оба этих фактора очень редко встречались при отсутствии высокого уровня хронического стресса. Дети при тяжелых хронических травмирующих обстоятельствах почти в 8 раз чаще испытывали насилие или запущенность. Они в 11 раз чаще страдали от хронического запугивания, либо от отсутствия друзей - в сравнении с их более благополучными сверстниками, принимавшими участие в настоящем исследовании.
Сообщения: